La donación en asistolia controlada se produce una vez que se consensúa la LTSV y se produce el paro cardíaco. La limitación de soporte vital (LTSV) es una medida que se toma de forma independiente al proceso de donación.

Un paciente ingresa en la unidad de cuidados intensivos (UCI) con una hemorragia cerebral masiva. Tras agotar todas las posibilidades, el pronóstico es catastrófico. El corazón del paciente sigue latiendo solo porque una máquina lo permite. La decisión adoptada por sus médicos es limitar los tratamientos del soporte vital (LTSV). Si la familia está de acuerdo, éste podría ser el punto de inicio de un proceso de donación en asistolia controlada, un tipo de donación aún incipiente en España, pero que constituye una decidida apuesta de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT).

La donación en muerte encefálica, la más habitual, se resiente en los últimos años debido al afortunado descenso en los accidentes de tráfico y, en general, a los traumatismos cráneo encefálicos; en ese sentido, la asistolia controlada constituye una fórmula esperanzadora, que llega avalada por la experiencia de los países anglosajones.

Futuro previsible
En España, el primer programa piloto se puso en marcha en 2010 en el Hospital Santiago Apóstol, de Vitoria, con el apoyo de la ONT y del servicio vasco de salud. Dos años después, los buenos resultados de esa experiencia impulsaron programas de donación en asistolia controlada a centros del resto de España.
Más de veinte hospitales en diez comunidades autónomas cuentan ya con esta modalidad de trasplante.

El Hospital Universitario Puerta de Hierro, en Majadahonda (Madrid), es el que más casos acumula: 21 desde que arrancó en 2012. Juan José Rubio, intensivista y coordinador médico de Trasplantes en el Puerta de Hierro, considera que “el futuro de la donación sigue este camino. En Reino Unido, en cuestión de quince años, la mitad de las donaciones son ya de este tipo”. En España, un 10 por ciento de las donaciones son en asistolia, tanto la no controlada -cuando la parada cardíaca se produce fuera del hospital y fracasan las técnicas de reanimación cardiopulmonar- como la controlada. Esta última, conocida técnicamente como tipo III de Maastricht, comienza una vez que la familia de un paciente ingresado en la UCI decide, siguiendo el consejo médico, que la situación irreversible del enfermo requiere limitar el soporte vital. Las lesiones neurológicas irreversibles (hemorragias cerebrales, accidentes cerebrovasculares, coma tras parada cardiaca) y las enfermedades respiratorias y cardiológicas terminales, son las principales situaciones que abocan a estos pacientes a la LTSV.

“La limitación del soporte vital es una decisión previa e independiente de la donación. Son dos hechos diferenciados y uno no conlleva al otro necesariamente”, señala Francisco del Río Gallegos, jefe de la Unidad de Coordinación de Trasplantes del Hospital Clínico de Madrid, centro pionero en la donación en asistolia no controlada y que ya cuenta con cuatro casos de donación procedente de asistolia controlada. En Madrid, el 12 de Octubre también dispone de un programa con cuatro casos en paro controlado en 2013.

Si el paciente en el que se limitará el soporte vital es un potencial donante, los coordinadores de trasplante solicitan, en una nueva y específica entrevista con los familiares, el permiso.

Independientes
“Los coordinadores de trasplante nunca participan ni intervienen en la decisión de limitar el soporte vital. Su papel comienza cuando desde la UCI se alerta de un potencial donante; entonces analizan si podría ser válido para donación”, subraya Del Río.

Fátima Dávila, coordinadora de Trasplantes de Puerta de Hierro, destaca que “generalmente, la familia lo entiende muy bien”. Prueba de ello es que el nivel de negativas de familiares para permitir el trasplante no supera el 4 por ciento en las donaciones en asistolia controlada, frente al 15-20 por ciento de las donaciones en muerte cerebral. Según la experiencia de Del Río, el 90 por ciento de los familiares “está de acuerdo con la limitación y, además, se muestran agradecidos porque su ser querido va a disponer de todas las medidas de confort, haya o no donación”.

Paradojicamente, las eventuales resistencias se encuentran más entre los profesionales. De ahí que para poner un programa de donación de estas características, Rubio destaque que es necesario contar con un equipo de UCI convencido. La reticencia se podría atribuir, considera el intensivista, a que hay médicos que consideran que su trabajo es administrar tratamiento, por encarnecido que resulte.

El especialista confía en que esa mentalidad cambie: “Cada vez hay más voces entre los bioéticos que señalan que lo ético es retirar, no mantener las medidas agresivas en un paciente cuya vida no va a salir adelante”. Además, ante la hipotética duda de que con la puesta en marcha de este tipo de programas se tendiera más a limitar el soporte vital, el coordinador del Clínico insiste en que “en España, la ONT es muy escrupulosa, ya que controla que los hospitales que inician un programa de trasplante no aumenten, de entrada, el número de LTSV que, por otra parte, no es una fácil decisión”. Además, insiste en que la LTSV es una decisión colegiada y consensuada por la familia. “Si un único profesional médico no se muestra partidario de la limitación, ésta no se realiza. Igualmente ocurre si la negativa procede de un solo familiar”.

En líneas generales, la LTSV suele hacerse en quirófano, donde el equipo médico espera dos horas durante las cuales ha de producirse la parada cardíaca. Cuando ésta se produce, el cirujano abre el abdomen y perfunde con líquido frío a los órganos para evitar la isquemia. En algunos casos, con un consentimiento familiar específico se coloca el catéter en la arteria femoral del paciente cuando está vivo, para ganar algo de tiempo. Los órganos extraídos pueden resentirse algo más que los de muerte encefálica porque sufren la isquemia de forma diferente. Se puede disponer de hígado, pulmón, riñón, páncreas y tejidos (córneas, huesos), aunque Rubio no descarta que en un futuro se llegue a aprovechar también el corazón: “En Estados Unidos ya ha habido alguna experiencia con niños. Todo llegará”, afirma.

Paso a paso
En la ONT esperan que en unos años la asistolia tipo III suponga el 15-20 por ciento de todas las donaciones. En España está empezando a presentarse “en sociedad”, país en el que cada año “se trasplanta más y mejor. Evidentemente, esto supone que cada vez se incluyan más personas en lista de espera, de forma que el número de pacientes que espera un órgano siempre es superior a los disponibles. Sería absurdo no aprovechar esta donación”, insiste Del Río.