La importancia del informe médico en la valoración y el reconocimiento de la discapacidad

1. ¿Quiénes certifican la discapacidad?

El proceso de valoración de la discapacidad la realiza los profesionales del equipo de Valoración y Orientación (EVO); que están formados por un médico, psicólogo/a y trabajador/a social, se inicia con la evaluación de los informes aportados por el/la solicitante: Médicos, psicológicos, sociales, etc. Normalmente cada profesional, realiza una entrevista con la persona afectada.

Así mismo, en función del tipo de situación, se suelen aplicar determinadas pruebas u ocasionalmente recabar informes de determinadas especialidades clínicas, todo ello con la finalidad de poder obtener una visión más global y real posible de la persona y su entorno.

Con los informes obtenidos y los resultados de las pruebas realizadas, los distintos profesionales del EVO, dictaminan conjuntamente el grado de discapacidad y emiten el informe correspondiente, notificando al solicitante el resultado de la valoración.

Solamente, una valoración igual o superior al 33% facilita el acceso a determinados derechos y beneficios reservados a personas con discapacidad

2. ¿Qué importancia tiene los informes en la valoración de reconocimiento de la condición de discapacidad?
Toda, un informe clínico o informe médico es un documento que certifica los hallazgos obtenidos por la evaluación médica de un paciente, y es emitido por el/la médico tratante.
3. ¿Cómo se estructura un informe clínico?

Si bien cada especialista tiene su propio estilo al momento de redactar un informe clínico, existe una estructura básica y constante que debería seguirse, esta incluye:

  • Identificación del paciente.

En esta parte se precisa quién es la persona: Nombre y apellidos, Nº de historia clínica, Fecha de nacimiento y sexo, Dirección, Código Identificación Personal (CIP).

  • Motivo de consulta.

En este apartado se hace referencia a la razón o motivo por el que el paciente acude a la consulta médica, por lo general se emplean las propias palabras del paciente y no los nombres técnicos de los síntomas.

  • Enfermedad actual.

Consiste en la descripción detallada de los síntomas, por lo general abarcan los aspectos relacionados con el momento de aparición de las molestias, posible desencadenante o agente causal, evolución, agravantes, atenuantes, tratamiento o estudios practicados y sus resultados, también se hace referencia a otros síntomas que si bien no motivaron la consulta se encuentran presentes y pudieran relacionarse con la entidad o patología.

  • Antecedentes.

Es importante indicar los diversos trastornos de salud presentes, sus tratamientos y la presencia de alergias o hipersensibilidad a medicamentos, alimentos, sustancias que están en el ambiente, sustancias que entran en contacto con la piel, picaduras de insectos o a otras sustancias. Esta parte también abarca las cirugías, traumatismos, vacunaciones e inmunizaciones. También debe hacerse referencia a los antecedentes familiares enfermedades que presenten o hayan presentado familiares cercanos por la posibilidad que sean heredables.

  • Hábitos psicobiológicos.

A continuación se describen los hábitos del paciente en relación con su alimentación, deportes o actividad física, ingesta de café y bebidas alcohólicas, alimentación, actividad sexual, sueño y presencia o no del hábito de fumar cigarrillos, especificando en todos los casos cantidades, frecuencia y duración según sea el caso.

  • Exploración Física

En este apartado se describen los hallazgos que se encuentran al examen clínico del paciente, estos son descritos en orden, agrupándolos por órganos y sistemas, se incluyen además los signos vitales (frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presión arterial y temperatura), peso, talla e índice de masa corporal.

  • Exploraciones complementarias

Muestras de sangre o de orina, o ambas,  pruebas de imagen radiológicas, de medicina nuclear, estudios uro-dinámicos, biopsia renal, monitorización ambulatoria de presión arterial, etc.

  • Evolución

 Se escribe cronológicamente los cambios que se encuentran en el paciente, como la intervención de otros especialistas durante su estancia en Urgencias, así como la respuesta al tratamiento, mejoría del dolor, cifras tensiónales, empeoramiento de su estado general o necesidad de traslado a otra ubicación o servicio.

  • Diagnósticos.

Se refiere a determinar la condición o enfermedad que ocasiona los síntomas, también se incluyen otros hallazgos asociados que puedan encontrase en la evaluación médica del paciente.

  • Tratamiento.

Se indica el tratamiento específico o sintomático para la condición, es importante indicar con precisión el principio activo, nombre comercial, presentación, dosificación, horario de la toma, intervalo entre las dosis y duración del tratamiento. También es importante indicar las posibles reacciones o efectos secundarios esperados con el uso de los medicamentos, así como si estos deben ingerirse con los alimentos o lejos de estos.

  • Recomendaciones.

Nutricionales, abstención de alcohol o tabaco, ejercicio físico, tomas de tensión arterial, contraindicaciones a medicamentos, restricciones en el entorno laboral, etc..

EJEMPLOS DE INFORME MÉDICO

Ejemplo de informe médico NO recomendado
Ejemplo de informe médico recomendado

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