Campamento CRECE 2019

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Datos del participante
Nombre*
Apellidos*
Fecha de Nacimiento*
Certificado de Discapacidad*
- SI
- NO
Grado de Discapacidad
Número de Tarjeta Sanitaria*
DNI*
Teléfono Fijo*
Teléfono Móvil*
Dirección*
Código Postal*
Localidad*
Provincia*

Datos del padre, madre o tutor
Nombre*
Apellidos*
Fecha de Nacimiento*
Tarjeta de Familia Numerosa
- SI
- NO
DNI*
Teléfono Fijo*
Teléfono Móvil*
E-Mail*
Dirección*
Código Postal*
Localidad*
Provincia*
Tratamiento Actual
Alergias Alimenticias (Indicar cuales)
Medicación (Indicar cuales)
Restricciones para realizar actividad física: (en caso afirmativo indicarlo)
Ha estado en alguna ocasión en tratamiento psicológico: (en caso afirmativo indicarlo)
Hospital de referencia:
Dr./Dra. Nefrología:
Teléfono de consulta:
Es imprescindible para que la solicitud tenga validez, adjuntar los siguientes documentos:
- Solicitud de inscripción debidamente
- Copia del DNI del niño/a en vigor
- Copia del DNI del Padre/Madre o Tutor del Solicitante en vigor
- Copia de la tarjeta sanitaria en vigor
- Copia de la tarjeta de discapacidad (si la tuviese)
- Copia del carne de familia numerosa (si la tuviese)
- Autorización cumplimentada. Consentimiento de tratamiento de datos/tratamiento de imágenes, debidamente firmada
- Último informe medico
Tamaño máximo de archivo: 100 MB.
Para formalizar la reserva de plaza: se hará un ingreso o transferencia de 25€ (Socio/a ALCER) ó de 75€ (NO socio/a ALCER), en el número de cuenta: ES42-0075-0103-0406-0034-0020, indicando el nombre y apellidos del niño/a, seguidos de “CAMPAMENTO CRECE”. Una vez reciba al mail mailto:crece@alcer.org la documentación solicitada e ingreso en el banco recibirán un mail con la aceptación de la plaza al campamento CRECE de su hijo/a.
DESPLAZMIENTO: El punto de salida y llegada será Madrid, El coste de desplazamiento desde su domicilio hasta este punto, correrá a cargo de cada participante, ó si lo desean podrán llevar y recoger al menor directamente en el lugar donse de celebra el campamento (Almería). Elija una de las dos opciones:
- Acude al punto de encuentro en Madrid
- Acude directamente al Albergue en Almería
Consentimiento*
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