El metabolismo óseomineral se altera en la enfermedad renal y en consecuencia hay más probabilidad de fracturas óseas.
Hace varias semanas, una estudiante de 6º de Medicina, realizó una exposición en el aula de formación, sobre las alteraciones del metabolismo óseomineral en la enfermedad renal crónica y sobre su tratamiento y prevención, sobre todo de las caídas.
El término de alteración óseo-mineral asociada a la ERC se utiliza para describir las alteraciones bioquímicas, esqueléticas y calcificaciones extraesqueléticas que ocurren como consecuencia de las alteraciones del metabolismo mineral en la ERC.
Uno de los problemas más relevantes es la alteración del metabolismo óseo y mineral que provoca, ya desde los primeros estadios, un deterioro de la resistencia esquelética. La incidencia de fractura de cadera aumenta de manera inversa a la cifra de filtrado glomerular (FG) estimado, habiéndose observado un riesgo relativo frente a controles sanos de 2,12 cuando es inferior a 60ml/min y de 2,32 por debajo de 45ml/min. Estos valores se duplican en pacientes con FG por debajo de 15, mientras que en la población de pacientes en diálisis, un 50% ha sufrido, al menos, una fractura por fragilidad ósea.
El cambio más precoz que podemos detectar en la práctica clínica es la elevación de la PTH, que puede ir asociada o no a niveles bajos de calcidiol. Estas alteraciones suelen ocurrir a partir del estadio 3, mientras que los niveles de Ca y P sérico son habitualmente normales hasta estadios más avanzados.
Entre las estrategias a seguir para la prevención de estas alteraciones, debemos saber que el primer objetivo es mantener o llevar los valores de Ca y P a rango normal y a continuación normalizar los valores de PTH. Para ello se recomienda seguir los siguientes pasos:
1. El primer escalón es la dieta y optimizar la dosis de diálisis.
2. Establecer la concentración idónea de Ca en el líquido de diálisis.
3. Garantizar niveles de Calcidiol (25(HO)D3).
4. Control Calcio-Fósforo con captores del fósforo.
5. Manejo de la PTH con ARVD y/o calcimiméticos en función de Ca, P y respuesta de la PTH.
6. Otros consideraciones: paratiroidectomía, incrementar dosis de diálisis, tratamiento de la calcifilaxis, calcinosis tumoral, fragilidad ósea (osteoporosis).
A pesar de que muchos factores de riesgo de fractura de cadera en la población con IRCT son fijos (edad, sexo, raza, duración de la terapia dialítica etc.), hay otros que podrían ser modificables.
Ya que las caídas son el otro factor fundamental en la producción de fracturas es razonable tratar de reducirlas. A pesar de que no se han llevado a cabo estudios de prevención de caídas en la población en diálisis, la literatura geriátrica puede dar una orientación. Dado que la etiología de las caídas es multifactorial, es importante primero realizar una evaluación completa del riesgo, seguida de intervenciones dirigidas. Debería evaluarse el riesgo-beneficio de todas las medicaciones, y las medicaciones no esenciales deberían interrumpirse. Existen informes claros de que si se reduce el número de medicaciones a menos de cuatro se reduce el riesgo de caídas. La valoración más crítica debe hacerse sobre las medicaciones psicoactivas. Se ha demostrado que la interrupción gradual de antidepresivos, benzodiazepinas, antipsicóticos y otras medicaciones que induzcan sueño se asocia con reducción de las caídas.
En la valoración multifactorial es esencial evaluar la cintura pelviana, la fuerza y coordinación muscular y el equilibrio. La prueba de “levatarse y marchar” (del inglés get-up and go test) es comúnmente usada por los geriatras como observación rápida y práctica de estos tres aspectos de la movilidad. Para efectuar una versión informal de esta prueba se debe pedir al paciente que se levante de su silla, preferentemente sin usar sus brazos para empujarse hacia la posición de parado, caminar unos pocos metros, rotar 180 grados y retornar a su silla. Una vez que el paciente se sienta, ver si lo hace como un movimiento controlado o se deja caer en la silla descontroladamente. Si el paciente está inestable o es incapaz de efectuar la transferencia, se debe referir el paciente a un fisioterapeuta para el entrenamiento de la condición alterada.
Ya que la mayor parte de las caídas se producen en el domicilio de los pacientes es importante referir al paciente a un terapeuta ocupacional para que evalúe el domicilio en búsqueda de factores ambientales de riesgo que puedan modificarse para incrementar la seguridad en el domicilio. Las recomendaciones generalmente incluyen la remoción de cables y alfombras que puedan deslizarse, usar calzado adecuado antideslizante, tener una adecuada iluminación de los ambientes, el uso de barandas, sillas de ducha y superficies no deslizantes en el interior de las bañaderas así como en escaleras. El fisioterapeuta también podrá detectar conductas riesgosas, como subirse a sillas o escaleras pequeñas para alcanzar objetos altos o cortinas.
El término de alteración óseo-mineral asociada a la ERC se utiliza para describir las alteraciones bioquímicas, esqueléticas y calcificaciones extraesqueléticas que ocurren como consecuencia de las alteraciones del metabolismo mineral en la ERC
Fuente: Paciente Renal San GVA Valencia
